Lisa Marasco, BA, IBCLC, Santa Maria, California
Jan Barger, MA, RC, IBCLC, Wheaton, Illinois

Перевод Наталии Гербеда-Уилсон

из Breastfeeding Abstracts, May 1999, Volume 18, Number 4, pp. 28-29

Всем известно, что грудные дети растут и развиваются лучше всего, когда им дают сосать грудь по потребности. Тем не менее, некоторые матери все еще ошибочно думают, что «груди нужно дать наполнится» между кормлениями, чтобы ребенку хватало молока. В популярной литературе для родителей до сих пор рекомендуют придерживаться режима кормлений с 3-4-часовыми перерывами, даже для новорожденных. Небольшому числу матерей и детей удается сохранить кормление при кормлении по режиму, однако, у большинства пар мать-дитя кормление по часам приводит к уменьшению количества молока и недостаточному набору веса у ребенка. Последние исследования механизма регулирования выработки молока молочной железой проясняют почему детей нужно кормить тогда, когда они подают сигналы готовности к кормлению, и какова роль аппетита ребенка в регуляции выработки молока у матери.

До недавнего времени ученые концентрировали внимание на всплеске пролактина в ответ на сосание как возможное объяснение процессов, которые отвечают за синтез молока. Однако исследования не выявили последовательной связи между уровнем пролактина в плазме и выработкой молока у матери. Тогда австралийские ученые под началом Питера Хартманна решили подойти к проблеме с другой стороны. При помощи видео- и комьютерного оборудования Хартманн сделал топографические карты лактирующих грудей до и после кормления, чтобы замерять изменения в объеме груди.4

Точность техники измерения накопительной вместимости груди и выработки молока была оценена в ±5 процентов. На основании полученных данных, Хартманн пришел к выводу, что скорость синтеза молока между кормлениями меняется в зависимости от степени наполненности груди. А именно, чем больше переполнена грудь, тем медленнее вырабатывается молоко, и наоборот, чем меньше молока в груди, тем быстрее оно вырабатывается.

В ходе исследования Хартманн также опеределил разницу между максимальной накопительной вместимостью груди у разных женщин. У женщин, которые приняли участие в исследовании, разница вместимости груди доходила до минимум 300 процентов. Было замечено, что женщины с большей вместимостью груди кормят с более долгими перерывами, в то время как женщины с меньшей вместимостью груди кормят чаще. Надо отметить, что внешний размер груди не был надежным показателем количества молока и вместимости груди, и что у всех женщин вырабатывалось достаточно молока за сутки. Отличие между женщинами состояло лишь в количестве молока в груди в одно кормление.

Высокий уровень пролактина критичен для начала лактации. По мере снижения уровня пролактина, эндокринный контроль лактации замещается автокринным.5, 6 Тем не менее, успешная долгосрочная лактация зависит от развития достаточного числа пролактиновых рецепторов во время эндокринного периода лактации. Как оказывается, число пролактиновых рецепторов зависит от частоты кормлений: чем чаще кормления, тем больше развитие пролактиновых рецепторов.3,8

Мы обнаружили, что многие женщины успешно кормят детей по расписанию в первые месяцы после родов. Но через 3-4 месяца после родов среди кормящих по расписанию наблюдается необычно высокий показатель нехватки молока. Это видно по падению набора веса ниже допустимых норм среди детей, которых кормят по режиму, необходимости докорма и/или вынужденному прекращению кормления, потому что дети предпочитают быстрый напор молока из бутылки медленному напору молока из груди с меньшим объемом.

Исследования интервалов между кормлениями и уровнем жира в молоке дополняют картину как аппетит младенца регулирует синтез молока посредством кормления по потребности. Майкл Вулридж выдвинул гипотезу, что количество калорий, и особенно калорий из жиров, которые ребенок получает с грудным молоком, регулирует аппетит младенца и чувство насыщенности. Считается, что если после кормления ребенок беспокоится, это значит, что у матери не хватает молока. В действительности же, ребенку может не хватать совсем небольшого количества калорий или жиров, но этот дефицит значителен для ребенка10. Сторонники режимного кормления часто ограничивают продолжительность сосания груди, тем самым ограничивая потребление калорий/жиров в конце кормления.

Сторонники режимного кормления думают, что более продолжительные промежутки между кормлениями позволяют ребенку проголодаться как следует, а значит более активно сосать грудь и получить более жирное молоко в конце кормления. Однако, Вулридж показал, что уровень жира в грудном молоке перед кормлением обратно пропорционален промежутку между кормлениями. Концентрацию жира в молоке можно увеличить более частыми кормлениями и увевличением количества молока, которое ребенок высасывает за кормление. Когда частота и продолжительность кормлений ограничиваются режимом кормлений, это приводит к симптомам нехватки молока и недостаточности питания, а ребенок может недополучать необходимые жиры2,10.

Ребенок подает сигналы готовности к кормлению еще до того, как проснется. Сначала ребенок начинает вертеться, крутиться или ерзать. Сон ребенка становится беспокойным. Если рука ребенка оказывается рядом с лицом, он поворачивается в сторону руки, тыкается, открывает рот или даже пытается сосать руку или любой предмет рядом со ртом. Если пропустить первые признаки готовности к сосанию, ребенок начинает «попискивать» и немного волноваться. В конце концов ребенок начинает сильно плакать, тем самым показывая, что его уже давно было пора покормить (выделено переводчиком). При условии, что ребенок находится неподалеку, опытная кормящая мать легко распознает признаки готовности к сосанию и прикладывает ребенка к груди при проявлении первых, а не последних сигналах ребенка. Ситуация с кормление разыгрывается совсем по другому сценарию, если мать кормит ребенка по режиму и/или мать и ребенок спят в разных комнатах.7

У ребенка, которого оставили плакать даже на несколько минут, быстро нарушается координация движений, и поэтому, ему труднее захватить и правильно сосать грудь. Как следствие, ребенок высасывает меньше, чем ему необходимо. Если эта ситуация повторяется раз за разом, у матери уменьшается количество молока. Это один из примеров как режим кормлений подавляет выработку молока у матери.

Некоторые сторонники кормления по режиму советуют давать ребенку искусственные заменители груди (пустышки, соски), чтобы не дать ребенку слишком сильно плакать, отсрочить кормление и/или предотвратить сосание груди для успокоения. Введение искусственных заменителей груди сопряжено с риском. Современные исследования показывают, что использование пустышек связано с уменьшением продолжительности грудного вскармливания.1 Еще одно исследование выявило, что матери, которые дают детям пустышки, больше контролируют поведение детей, связанное с сосанием и кормлением. Это часто приводит к более краткой продолжительности кормления в целом.9

Совокупность эмпирических и теоретических данных поддерживает последние рекомендации Американской ассоциации педиатрии:11 детей, и в особенности грудных детей, надо кормить в ответ на признаки готовности к сосанию. Родители должны дать ребенку выработать свой собственный распорядок, а не насаждать придуманный ими режим кормлений. Обычаи и приемы, которые подавляют младенческие сигналы о готовности сосать приводят к низкому набору веса, ненабору веса, нехватке молока, вынужденному прекращению кормления, а возможно, и коликам, регрессии и депрессии у ребенка из-за того, что родители не отвечают на неистовые сигналы ребенка о насущных потребностях. Множество факторов влияют на выработку молока у матери и количество молока, которое высасывает ребенок: частота кормлений в период установления лактации, накопительная вместимость груди матери, объем желудка ребенка, содержание жира в молоке и степень опустошения груди во время каждого данного кормления. Исходя из всего этого, крайне не рекомендуется кормить грудного ребенка по режиму, если цель – успешное грудное вскармливание.

Лиза Мараско – Лидер Ла Лече Лиги, консультант по лактации в частной практике в г.Санта Мария, Калифорния.

Джэн Барген – клинический инструктор и директор программы по обучению консульнтов по грудному вскармливанию. Д.Баргер – консультант по лактации в педиатрической клинике в г. Витон, Иллинойс. У нее также есть частная практика. В прошлом Д.Баргер была президентом Международной ассоциации консультантов по лактации (International Lactation Consultant Association (ILCA).

Библиография

1. Barros, F. C., C. G. Victora et al. Use of pacifiers is associated with decrease of breastfeeding duration. Pediatrics 1995; 95:497-99.

2. DeCarvalho, M. D. et al. Effect of frequent breastfeeding on early milk production and infant weight gain. Pediatrics 1983; 72:307-11.

3. De Coopman, J. Breastfeeding after pituitary resection: Support for a theory of autocrine control of milk supply? J Hum Lact 1993; 9(1):35-40.

4. Daly, S. E., J. C. Kent, D. Q. Huynh et al. The determination of short-term breast volume changes and the rate of synthesis of human milk using computerized breast measurement. Experimental Physiol 1992; 77:79-87.

5. Daly, S. E. and P. Hartmann. Infant demand and milk supply. Part 1: Infant demand and milk production in lactating women. J Hum Lact 1995; 11(1):21-26.

6. Daly, S. E. and P. Hartmann. Infant demand and milk supply. Part 2: The short-term control of milk synthesis in lactating women. J Hum Lact 1995; 11(1):27-37.

7. Neifert, M. Early assessment of the breastfeeding infant. Contempory Pediatr 1996; October, 2-16.

8. Perry, H. M. and L. S. Jacobs. Rabbit mammary prolactin receptors. J Biologic Chem 1978; 253:1560.

9. Victora, C. G., D. P. Behague, F. C. Barros et al. Pacifier use and short breastfeeding duration: Cause, consequence or coincidence. Pediatrics 1997; 99(3):445-453.

10. Woolridge, M. Baby controlled breastfeeding: Biocultural implications. In Breastfeeding: Biocultural Perspectives, ed. P. Stuart Macadam and K. A. Dettwyler. New York: De Gruyter, 1995.

11. American Academy of Pediatrics Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100:1035-39. Оригинал здесь.

Виктория Нестерова, для журнала АКЕВ. Оригинал здесь.

Грудь вырабатывает молоко 24 часа в сутки. Это было доказано еще в середине прошлого столетия [3]. Раньше, как пишет консультант по лактации Линда Смит [5], думали, что молоко вырабатывается во время кормления, с приливами, но исследования показали, что во время кормления оно просто быстрее вытекает, а вовсе не вырабатывается быстрее. Даже в так называемую «приливную лактацию» (термин, популярный на просторах Рунета).

В первые дни лактация определяется и запускается гормонами мамы. Эта фаза называется эндокринной. Далее вступает в действие система регуляции выработки молока, которая управляется опорожнением груди, частотой и качеством сосания ребенка. Это — аутокринная регуляция.

Исследователи из Университета Западной Австралии под руководством Питера Хартманна [1] обнаружили, что в течение суток скорость выработки молока непостоянна. Она обратно пропорциональна наполненности груди. Чем больше опустошена грудь — тем быстрее вырабатывается в ней молоко. Скорость выработки молока изменялась от примерно 40 мл/ч в хорошо опорожненной груди до 10 мл в час — в полной. Скорость выработки молока в груди не зависела от уровня пролактина в крови или от скорости синтеза в противоположной груди. Если ребенок опорожнил в кормление одну грудь, то после кормления выработка молока в ней шла полным ходом, а во второй, неиспользованной — очень медленно, хотя уровень пролактина в крови был, разумеется, одинаковым и для одной, и для второй груди. Дело в том, что накапливающееся в груди молоко само останавливает работу клеток, его производящих — из-за того, что в нем содержится белок-«ингибитор», и из-за того, что растянутые из-за переполнения альвеол лактоциты хуже реагируют на пролактин. Возможно, есть и какие-то другие механизмы, пока неизвестные.

Выработанное молоко постепенно накапливается в альвеолах и протоках, но не до бесконечности. У каждой женщины — разная емкость груди, тот максимальный объем молока, которое может там собраться. Этот объем может быть очень разным. Те же австралийские ученые, используя сложную компьютеризированную систему сканирования объема груди [1], обнаружили что у некоторых женщин, участвовавших в их исследованиях, этот объем был всего 80, а у других — даже 600 мл. Емкость левой и правой груди у одной женщины тоже отличалась. Что интересно, все эти мамы, вне зависимости от емкости груди, были способны полностью обеспечивать своих малышей молоком. Суточное количество молока было практически одинаково, у этих мам он был 859 и 890 мл. В среднем суточный объем молока, выпиваемого ребенком на полном грудном вскармливании с месяца до полугода, по данным разных исследований (проведенных разными методами) был примерно постоянен и равен 750 ? 150 мл [4]. После 6 месяцев и емкость груди, и ее внешний размер, и суточный объем вырабатываемого молока уменьшаются [2]. Интересно, что при этом эффективность работы груди — количество вырабатываемого молока на единицу объема железистой ткани — наоборот, увеличивается. Поэтому после года мамы могли вырабатывать для своих детей достаточное количество молока, несмотря на то, что грудь возвращалась в «добеременный» размер.

Как же получается, что емкость груди не влияет на суточную выработку молока?

Мы помним, что чем меньше молока в груди, тем быстрее оно вырабатывается, и наоборот. У мам с большой емкостью груди ребенок часто не может опорожнить грудь «за одни присест» — в него просто столько не войдет. Поэтому утром, пока грудь у этих мам была полной после ночи, скорость синтеза была наименьшей — ребенок пососал, съел столько, сколько хотел, но осталось еще очень много. В следующее кормление общий объем молока был несколько ниже, чем в предыдущее. Только ближе к вечеру ребенок все-таки съедал большую часть того, что было в груди, в это время молоко вырабатывалось быстро.

А у женщин с небольшой емкостью ребенок очень быстро съедал все запасы, практически каждый раз опорожняя грудь. Скорость образования молока у них была стабильно высокой. Для этих пар мама-ребенок были необходимы частые кормления.

Получается, что те мамы, которые имеют большую емкость груди, теоретически могут кормить ребенка (если он на это согласится) и по режиму, не испытывая никаких проблем — по крайней мере, в первые два-три месяца (есть ведь еще и гормональные механизмы регуляции). Возможно, отсюда берутся рассказы: «я кормила так, как мне мама/врач/медсестра советовала, по режиму, не занималась новомодным кормлением по требованию — и молока было много! И вы так кормите, не слушайте этих фанатиков/консультантов». А женщинам с небольшой емкостью груди необходимо ее частое опорожнение, и рекомендации «делать перерывы по 3 — 3.5 часа» губительны для их лактации. Если они решат последовать описанному выше опыту, или прислушаются к советам окружающих ввести строгий режим для ребенка, они могут обнаружить, что малыш перестанет наедаться. Эти мамы могут сделать вывод, что они немолочные, но это не так!

Получается, что те мамы, которые имеют большую емкость груди, теоретически могут кормить ребенка (если он на это согласится) и по режиму, не испытывая никаких проблем — по крайней мере, в первые два-три месяца (есть ведь еще и гормональные механизмы регуляции). Возможно, отсюда берутся рассказы: «я кормила так, как мне мама/врач/медсестра советовала, по режиму, не занималась новомодным кормлением по требованию — и молока было много! И вы так кормите, не слушайте этих фанатиков/консультантов». А женщинам с небольшой емкостью груди необходимо ее частое опорожнение, и рекомендации «делать перерывы по 3 — 3.5 часа» губительны для их лактации. Если они решат последовать описанному выше опыту, или прислушаются к советам окружающих ввести строгий режим для ребенка, они могут обнаружить, что малыш перестанет наедаться. Эти мамы могут сделать вывод, что они немолочные, но это не так!

Как это представить наглядно:
тарелка каши

Есть несколько человек. Перед каждым стоит тарелка каши, одинаковые у всех (это наш суточный объем молока). Представьте, что одному из едоков выдали столовую ложку, другому — чайную, третьему — половник (это наша емкость груди). Ведь неразумно требовать от владельца чайной ложки, чтоб он опорожнил свою тарелку, зачерпнув столько же раз, как и хозяин половника? Он все равно сможет справиться со своей тарелкой, просто ему придется зачерпывать чаще. Консультант по лактации Кристина Смилли считает, что емкость груди — это не фиксированная величина для каждой мамы, жестко предопределенная генетически. То, как часто и долго ребенок сосет тоже влияет на емкость груди в каждую лактацию, даже у одной и той же мамы с разными детьми [6]. В этой области остается еще много неизвестного.
Выводы:

1. Синтез молока регулируется степенью опорожненности груди.
2. Опустошенная грудь = быстрый синтез молока. Наполненная грудь = медленный синтез молока
3. Эта система регуляции очень гибкая
4. Частые прикладывания ребенка поддерживают высокую скорость выработки молока в груди и суточный объем выпитого ребенком молока растет.
5. Копить молоко бессмысленно — это приведет только к снижению лактации
6. Эпизодические сцеживания не запускают немедленно гиперлактацию у мамы